|
يكي از انواع پوششهاي بيمهاي، بيمه بيماري (درماني) است. باتوجه به اينكه بشر همواره در معرض خطر انواعمختلف بيماريها بوده است، ناچار براي بهبودي و معالجه متقبل هزينههاي سنگين پزشكي، دارو و اعمال جراحي ونيز مخارج بيمارستان ميشود. به منظور كمك به مردم در چنين مواردي، شركتهاي بيمه طرحهاي گوناگون بيمههايبيماري را ارائه ميكنند. همچنين در اغلب كشورها كاركنان دولت و يا واحدهاي صنعتي و توليدي از طرحهايبيمههاي بيماري جمعي استفاده ميكنند.
در حال حاضر بيمه بيماري يكي از رشتههاي مهم بيمه در كشورهاي جهان شمرده ميشود. اين نوع بيمه در كشورايران به صورت گروهي عرضه ميگردد.
مواردي كه تحت پوشش بيمه درماني قرار ميگيرد
بيماري در قراردادهاي بيمه درماني بدين صورت تعريف ميشود كه بيماري عبارت است از هرگونه عارضهجسمي و تغيير نامساعد و اختلال در اعمال عادي و طبيعي اعضا و جهازهاي مختلف بدن كه از سوي مراجع پزشكيقابل تشخيص بوده و ارتباطي با اعمال ارادي بيمه شده نداشته باشد.
بنابراين تعهدات بيمهگر عبارت است از جبران كليه هزينههاي درماني و بيمارستاني هريك از بيمه شدگان كهبراساس شرايط قرارداد و با رعايت فرانشيز توافق شده قابل پرداخت است.
به طوركلي تعهدات بيمهگر شامل هزينههاي ويزيت پزشك، جراحي، پانسمان، انواع آزمايشهاي پزشكي، مخارجبيهوشي، هزينههاي اتاق عمل و جابجايي به بيمارستان، هزينههاي دارو، دندانپزشكي، دندان مصنوعي، زايمان و هرچيز ديگري است كه بيمهگر براساس شرايط قرارداد خود را ملزم به پرداخت آن كردهاست.
موارد خارج از تعهد بيمهگر (استثنائات)
پرداخت هزينههاي زير خارج از شمول تعهدات بيمهگر است.
كليه هزينههاي اعمال جراحي كه به منظور زيبايي و يا رفع و كاهش عيب و نواقص طبيعي و مادرزادي پرداختشود.
كليه هزينههاي معالجات مربوط به عقيم شدن.
كليه هزينههاي مربوط به سقط جنين، جز در مواردي كه طبق مقررات و قوانين موضوعه برحسب ضرورت انجامشده باشد.
كليه هزينههاي پزشكي مربوط به چك آپ، مگر بنا به ضرورت و تشخيص صريح پزشك معالج.
كليه هزينههاي پزشكي مربوط به بيماريهاي رواني (بجز هزينههاي مربوط به معالجات اعصاب)
كليه هزينههاي درماني ناشي از جنگ، شورش، آشوب، اغتشاش و بلوا.
كليه هزينههاي ناشي از حادثه
كليه هزينههاي تهيه شكمبند، جوراب واريس، اعضاي مصنوعي براي جبران نواقص مادرزادي.
كليه هزينههاي درماني كه طبق نظر افراد غيرمجاز به مداخله در امور پزشكي انجام شده باشد، مانند هزينههايشكستهبندي و غيره.
توضيح آنكه، با موافقت بيمهگر و پرداخت حق بيمه اضافي، هم ميتوان بعضي از موارد خارج ازتعهد را تحت پوشش درآورد و هم ميزان تعهدات بيمهگر را افزايش داد.
بيمه حوادث
يكي از انواع مختلف پوششهاي گروهي بيمههاي اشخاص، پوشش فوت ناشي از حادثه و نقص عضو بوده ونيازهاي اقتصادي جوامع انساني، بويژه جوامع صنعتي باعث رشد و گسترش فوقالعاده اين رشته بيمه شده است.انقلاب صنعتي اروپا در قرن نوزدهم موجب گسترش و رشد سريع بيمههاي حوادث انفرادي و گروهي شد. اينپوشش بيمهاي به مرور متحول گرديد تا اين كه امروزه پوشش اصلي بيمههاي حوادث شامل، فوت، نقص عضو جزئيو كلي و از كارافتادگي دائم كلي شده است. با توافق بيمهگر و بيمهگذار ميتوان هزينههاي پزشكي ناشي از حادثه وغرامت روزانه و هفتگي را هم تحت پوشش قرارداد.
نرخگذاري بيمه حادثه اعم از گروهي و انفرادي براساس شغل بيمهگذاران است و به همين سبب دركشورهايمختلفجهانكليهمشاغلطبقهبنديشدهوهر طبقه شغلينرخ خاص و مشخصي پيداكرده است.
خسارات قابل تأمين توسط بيمهگر
هرگاه پيشامدي ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي، بدون اراده بيمه شده باعث فوت و يا صدمه بدني وي شود،بيمهگر موظف است خسارات وارد را براساس شرايط بيمهنامه جبران كند. در بيمهنامههاي حوادث خطراتي از قبيلخفگي، غرق، مسموميت، برق گرفتگي و صدمات بدني ناشي از تأثير اسيد و يا هرگونه ماده خورنده ديگر، پيچيدگييا پاره شدن عضلات و رگها، امراض هاري، كزاز و سياه زخم داراي پوشش بيمهاي است. در مقابل خطرات ناشي اززمين لرزه، آتشفشان، جنگ، جنگ داخلي، شورش، آشوب، بلوا، ورزشهاي سنگين و رزمي افراد را ميتوان با توافقبين بيمهگر و بيمهگذار پوشش داد. بهطوركلي در مورد افراد نابينا و ناشنوا يا بيشتر از 70 سال را بيمهگر با دريافتحقبيمه اضافي تحت پوشش قرار ميدهد.
دربيمهنامههاحوادثفوت و يا صدمهبدنيناشياز مواردزيرمشمولبيمه نيست:
ارتكاب بيمه شده به جنايت، جنحه يا مشاركت در آنها
خودكشي، اقدامبهخودكشي، ياهرگونه صدمهبدني كهازروي عمد انجام گيرد.
استعمال مواد مخدر بدون تجويز پزشك
مستي به علت مشروبات الكلي
بيماري
اشخاص مبتلا به جنون
هرگونه خطر ناشي از تشعشع مواد راديو اكتيويته و انفجاراتمي، هيدروژني و نوتروني
جنگ داخلي، خارجي، شورش، اعتصاب و بلوا.
مواردي كه به عنوان نقص عضو كلي محسوب ميگردد
موارد زير به عنوان نقص عضو كلي در بيمههاي حوادث محسوب ميشود و بيمهگر سرمايه كامل رادر مورد آنها پرداخت ميكند
نابينايي كامل دو چشم
قطع يا از كارافتادگي دائم دو دست، حداقل از مچ
اختلالهاي رواني و ضايعههاي مغزي و نخاعي علاجناپذير
قطع يا از كارافتادگي دائم دو پا، حداقل از مچ
غرامتهاي مربوط به نقص عضو جزئي طبق جدول مندرج در بيمهنامه و به ميزان درصدي از كلسرمايه پرداخت ميشود.
بيمههاي حوادث گروهي در خصوص كاركنان، به وسيله كارفرمايان و به منظور تأمين آينده افرادوابسته به آنها، طبق سرمايه ثابت يا ضريبي
از حقوق و مزاياي آنها منعقد ميگردد. در بيمههاي حوادثبا دريافت حق بيمه اضافي ميتوان هزينههاي پزشكي و غرامتهاي روزانه وهفتگي را هم تحت پوشش قرار داد.
بيمه هاي زندگي
انسان از آغاز پيدايش جوامع انساني، در جستجوي غريزي به دنبال تأمينهاي جسمي، اقتصادي، اجتماعي وسياسي بوده است. باتوجه به همين نياز بوده كه شركتهاي بيمه با ارائه طرحهاي متفاوت و ابتكاري متناسب با نيازهايجوامع انساني درپي تأمين و تسهيل اين غريزه ثبات مالي و اقتصادي برآمدند تا در زمان بروز حادثه ناگوار، شيرازهاقتصاد خانوادهها از هم نپاشد و افراد وابسته به شخص متوفي و يا حادثه ديده بتوانند از مزاياي اين تأمين اقتصاديبهرهمند شوند. نيازهاي خانواده در اغلب جوامع بشري با هر درجهاي از پيشرفت و تكامل را ميتوان به شرح زيرطبقهبندي كرد :
تأميندرآمديمعين و مشخصبرايافراديكخانوادهپسازفوتنانآور خانواده
تأمين درآمدي معين و مشخص براي ايام از كارافتادگي، پيري و بازنشستگي.
بيمههاي اشخاص (عمر، حادثه، درماني) يكي از شاخصهاي شناخته شده براي سنجش ميزان تأمين و رفاه مردم كشورهاست و كشورهايي كه افراد آن به فراخور نياز خود از اين تأمين برخوردارند، با اطمينان و اعتماد بيشتريدر برنامهريزي توسعه و گسترش جامعه خويش مشاركت مينمايند.
بيمههاي عمر در مراحل بدوي خود برپايه اصول علمي و فني در رابطه با جدولهاي حق بيمه و نحوه انتخاب مخاطرات پايهگذاري نشده بود و در واقع پيدايش جدول مرگ و مير(2) نقطه عطفي در تاريخچه بيمه عمر محسوبميشود و به همين دليل امروزه بيمهگران در زمان گزينش بيمهگذاران عوامل زير را براي قبول يا رد يك پيشنهاد وتعيين حق بيمه مناسب وضعيت سني و سلامت بيمهگذار در نظر ميگيرند.
1-سن
در بيمههاي عمر، سن بيمهگذار عامل اصلي تعيين نرخ حق بيمه به شمار ميرود و به همين دليل جداول حق بيمهبا كاربرد جدول مرگ و مير، هزينههاي بيمهگر و نرخ سود حاصل از سرمايهگذاري تنظيم ميشود
2- جنسيت
در اغلب مناطق جهان به اثبات رسيده است كه زنان از عمر طولانيتري برخوردارند و متوسط طول عمرشان بيشتراست. بدين جهت در شركتهاي بيمه جداول جمعيتي نيز برحسب مردان و زنان تهيه ميشود كه اين جداول در زمانمحاسبه حق بيمه به كار ميآيد.
3- وضعيت جهاني
ساختار فيزيكي بدن انسان يكي از عوامل مهم و تعيين كننده در انتخاب و يا رد شخص متقاضي بيمه عمر بهحساب ميآيد. پيشرفت علم پزشكي و تشخيص پزشكي و آزمايشهاي متعددي كه انجام ميشود بيمهگر را دروضعيت كاملا مناسبي قرار ميدهد تا با آگاهي نسبت به پذيرش يك بيمه شده با نرخ استاندارد و يا غيراستاندارد و يااضافه نرخ پزشكي بيمهنامه عمر صادر كند.
4- تاريخچه سلامتي خانواده
بسياري از آمار و تجربهها نشان داده كه عمر طولاني و زياد يك امر موروثي در خانوادههاست. عمرطولاني ممكن است ريشه در توارث و يا محيط و شرايط زيست خانواده داشته باشد. بعضي از بيماريها موروثي است و به همين دليل علت مرگ والدين و يا ساير اعضاي خانواده ميتواند در زمان پذيرشخطر عامل تعيين كننده محسوب شود.
5- شغل و حرفه
در كشورهايي كه شركتهاي بيمه، بيمههاي عمر گروهي صنعتي را در بازار عرضه ميكنند، شغل وحرفه بيمهگذاران يكي از مهمترين عوامل ارزيابي خطر محسوب ميشود، زيرا بسياري از مشاغل اثراتناخوشايند خود را به مرور بر زندگي بيمهگذاران نشان ميدهد، زيرا افرادي كه در معادن كار ميكنند و ياشرايط محيط كارشان مساعد و مناسب نيست در درازمدت با مرگ و مير بيشتري در مقايسه با سايرگروهها روبهرو ميشوند.
|