|
يكي از انواع پوششهاي بيمهاي، بيمه بيماري (درماني) است. باتوجه به اينكه بشر همواره در معرض خطر انواعمختلف بيماريها بوده است، ناچار براي بهبودي و معالجه متقبل هزينههاي سنگين پزشكي، دارو و اعمال جراحي ونيز مخارج بيمارستان ميشود. به منظور كمك به مردم در چنين مواردي، شركتهاي بيمه طرحهاي گوناگون بيمههايبيماري را ارائه ميكنند. همچنين در اغلب كشورها كاركنان دولت و يا واحدهاي صنعتي و توليدي از طرحهايبيمههاي بيماري جمعي استفاده ميكنند.
در حال حاضر بيمه بيماري يكي از رشتههاي مهم بيمه در كشورهاي جهان شمرده ميشود. اين نوع بيمه در كشورايران به صورت گروهي عرضه ميگردد.
مواردي كه تحت پوشش بيمه درماني قرار ميگيرد
بيماري در قراردادهاي بيمه درماني بدين صورت تعريف ميشود كه بيماري عبارت است از هرگونه عارضهجسمي و تغيير نامساعد و اختلال در اعمال عادي و طبيعي اعضا و جهازهاي مختلف بدن كه از سوي مراجع پزشكيقابل تشخيص بوده و ارتباطي با اعمال ارادي بيمه شده نداشته باشد.
بنابراين تعهدات بيمهگر عبارت است از جبران كليه هزينههاي درماني و بيمارستاني هريك از بيمه شدگان كهبراساس شرايط قرارداد و با رعايت فرانشيز توافق شده قابل پرداخت است.
به طوركلي تعهدات بيمهگر شامل هزينههاي ويزيت پزشك، جراحي، پانسمان، انواع آزمايشهاي پزشكي، مخارجبيهوشي، هزينههاي اتاق عمل و جابجايي به بيمارستان، هزينههاي دارو، دندانپزشكي، دندان مصنوعي، زايمان و هرچيز ديگري است كه بيمهگر براساس شرايط قرارداد خود را ملزم به پرداخت آن كردهاست.
موارد خارج از تعهد بيمهگر (استثنائات)
پرداخت هزينههاي زير خارج از شمول تعهدات بيمهگر است.
كليه هزينههاي اعمال جراحي كه به منظور زيبايي و يا رفع و كاهش عيب و نواقص طبيعي و مادرزادي پرداختشود.
كليه هزينههاي معالجات مربوط به عقيم شدن.
كليه هزينههاي مربوط به سقط جنين، جز در مواردي كه طبق مقررات و قوانين موضوعه برحسب ضرورت انجامشده باشد.
كليه هزينههاي پزشكي مربوط به چك آپ، مگر بنا به ضرورت و تشخيص صريح پزشك معالج.
كليه هزينههاي پزشكي مربوط به بيماريهاي رواني (بجز هزينههاي مربوط به معالجات اعصاب)
كليه هزينههاي درماني ناشي از جنگ، شورش، آشوب، اغتشاش و بلوا.
كليه هزينههاي ناشي از حادثه
كليه هزينههاي تهيه شكمبند، جوراب واريس، اعضاي مصنوعي براي جبران نواقص مادرزادي.
كليه هزينههاي درماني كه طبق نظر افراد غيرمجاز به مداخله در امور پزشكي انجام شده باشد، مانند هزينههايشكستهبندي و غيره.
توضيح آنكه، با موافقت بيمهگر و پرداخت حق بيمه اضافي، هم ميتوان بعضي از موارد خارج ازتعهد را تحت پوشش درآورد و هم ميزان تعهدات بيمهگر را افزايش داد.
بيمه حوادث
يكي از انواع مختلف پوششهاي گروهي بيمههاي اشخاص، پوشش فوت ناشي از حادثه و نقص عضو بوده ونيازهاي اقتصادي جوامع انساني، بويژه جوامع صنعتي باعث رشد و گسترش فوقالعاده اين رشته بيمه شده است.انقلاب صنعتي اروپا در قرن نوزدهم موجب گسترش و رشد سريع بيمههاي حوادث انفرادي و گروهي شد. اينپوشش بيمهاي به مرور متحول گرديد تا اين كه امروزه پوشش اصلي بيمههاي حوادث شامل، فوت، نقص عضو جزئيو كلي و از كارافتادگي دائم كلي شده است. با توافق بيمهگر و بيمهگذار ميتوان هزينههاي پزشكي ناشي از حادثه وغرامت روزانه و هفتگي را هم تحت پوشش قرارداد.
نرخگذاري بيمه حادثه اعم از گروهي و انفرادي براساس شغل بيمهگذاران است و به همين سبب دركشورهايمختلفجهانكليهمشاغلطبقهبنديشدهوهر طبقه شغلينرخ خاص و مشخصي پيداكرده است.
خسارات قابل تأمين توسط بيمهگر
هرگاه پيشامدي ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي، بدون اراده بيمه شده باعث فوت و يا صدمه بدني وي شود،بيمهگر موظف است خسارات وارد را براساس شرايط بيمهنامه جبران كند. در بيمهنامههاي حوادث خطراتي از قبيلخفگي، غرق، مسموميت، برق گرفتگي و صدمات بدني ناشي از تأثير اسيد و يا هرگونه ماده خورنده ديگر، پيچيدگييا پاره شدن عضلات و رگها، امراض هاري، كزاز و سياه زخم داراي پوشش بيمهاي است. در مقابل خطرات ناشي اززمين لرزه، آتشفشان، جنگ، جنگ داخلي، شورش، آشوب، بلوا، ورزشهاي سنگين و رزمي افراد را ميتوان با توافقبين بيمهگر و بيمهگذار پوشش داد. بهطوركلي در مورد افراد نابينا و ناشنوا يا بيشتر از 70 سال را بيمهگر با دريافتحقبيمه اضافي تحت پوشش قرار ميدهد.
دربيمهنامههاحوادثفوت و يا صدمهبدنيناشياز مواردزيرمشمولبيمه نيست:
ارتكاب بيمه شده به جنايت، جنحه يا مشاركت در آنها
خودكشي، اقدامبهخودكشي، ياهرگونه صدمهبدني كهازروي عمد انجام گيرد.
استعمال مواد مخدر بدون تجويز پزشك
مستي به علت مشروبات الكلي
بيماري
اشخاص مبتلا به جنون
هرگونه خطر ناشي از تشعشع مواد راديو اكتيويته و انفجاراتمي، هيدروژني و نوتروني
جنگ داخلي، خارجي، شورش، اعتصاب و بلوا.
مواردي كه به عنوان نقص عضو كلي محسوب ميگردد
موارد زير به عنوان نقص عضو كلي در بيمههاي حوادث محسوب ميشود و بيمهگر سرمايه كامل رادر مورد آنها پرداخت ميكند
نابينايي كامل دو چشم
قطع يا از كارافتادگي دائم دو دست، حداقل از مچ
اختلالهاي رواني و ضايعههاي مغزي و نخاعي علاجناپذير
قطع يا از كارافتادگي دائم دو پا، حداقل از مچ
غرامتهاي مربوط به نقص عضو جزئي طبق جدول مندرج در بيمهنامه و به ميزان درصدي از كلسرمايه پرداخت ميشود.
بيمههاي حوادث گروهي در خصوص كاركنان، به وسيله كارفرمايان و به منظور تأمين آينده افرادوابسته به آنها، طبق سرمايه ثابت يا ضريبي
از حقوق و مزاياي آنها منعقد ميگردد. در بيمههاي حوادثبا دريافت حق بيمه اضافي ميتوان هزينههاي پزشكي و غرامتهاي روزانه وهفتگي را هم تحت پوشش قرار داد.
بيمه هاي زندگي
انسان از آغاز پيدايش جوامع انساني، در جستجوي غريزي به دنبال تأمينهاي جسمي، اقتصادي، اجتماعي وسياسي بوده است. باتوجه به همين نياز بوده كه شركتهاي بيمه با ارائه طرحهاي متفاوت و ابتكاري متناسب با نيازهايجوامع انساني درپي تأمين و تسهيل اين غريزه ثبات مالي و اقتصادي برآمدند تا در زمان بروز حادثه ناگوار، شيرازهاقتصاد خانوادهها از هم نپاشد و افراد وابسته به شخص متوفي و يا حادثه ديده بتوانند از مزاياي اين تأمين اقتصاديبهرهمند شوند. نيازهاي خانواده در اغلب جوامع بشري با هر درجهاي از پيشرفت و تكامل را ميتوان به شرح زيرطبقهبندي كرد :
تأميندرآمديمعين و مشخصبرايافراديكخانوادهپسازفوتنانآور خانواده
تأمين درآمدي معين و مشخص براي ايام از كارافتادگي، پيري و بازنشستگي.
بيمههاي اشخاص (عمر، حادثه، درماني) يكي از شاخصهاي شناخته شده براي سنجش ميزان تأمين و رفاه مردم كشورهاست و كشورهايي كه افراد آن به فراخور نياز خود از اين تأمين برخوردارند، با اطمينان و اعتماد بيشتريدر برنامهريزي توسعه و گسترش جامعه خويش مشاركت مينمايند.
بيمههاي عمر در مراحل بدوي خود برپايه اصول علمي و فني در رابطه با جدولهاي حق بيمه و نحوه انتخاب مخاطرات پايهگذاري نشده بود و در واقع پيدايش جدول مرگ و مير(2) نقطه عطفي در تاريخچه بيمه عمر محسوبميشود و به همين دليل امروزه بيمهگران در زمان گزينش بيمهگذاران عوامل زير را براي قبول يا رد يك پيشنهاد وتعيين حق بيمه مناسب وضعيت سني و سلامت بيمهگذار در نظر ميگيرند.
1-سن
در بيمههاي عمر، سن بيمهگذار عامل اصلي تعيين نرخ حق بيمه به شمار ميرود و به همين دليل جداول حق بيمهبا كاربرد جدول مرگ و مير، هزينههاي بيمهگر و نرخ سود حاصل از سرمايهگذاري تنظيم ميشود
2- جنسيت
در اغلب مناطق جهان به اثبات رسيده است كه زنان از عمر طولانيتري برخوردارند و متوسط طول عمرشان بيشتراست. بدين جهت در شركتهاي بيمه جداول جمعيتي نيز برحسب مردان و زنان تهيه ميشود كه اين جداول در زمانمحاسبه حق بيمه به كار ميآيد.
3- وضعيت جهاني
ساختار فيزيكي بدن انسان يكي از عوامل مهم و تعيين كننده در انتخاب و يا رد شخص متقاضي بيمه عمر بهحساب ميآيد. پيشرفت علم پزشكي و تشخيص پزشكي و آزمايشهاي متعددي كه انجام ميشود بيمهگر را دروضعيت كاملا مناسبي قرار ميدهد تا با آگاهي نسبت به پذيرش يك بيمه شده با نرخ استاندارد و يا غيراستاندارد و يااضافه نرخ پزشكي بيمهنامه عمر صادر كند.
4- تاريخچه سلامتي خانواده
بسياري از آمار و تجربهها نشان داده كه عمر طولاني و زياد يك امر موروثي در خانوادههاست. عمرطولاني ممكن است ريشه در توارث و يا محيط و شرايط زيست خانواده داشته باشد. بعضي از بيماريها موروثي است و به همين دليل علت مرگ والدين و يا ساير اعضاي خانواده ميتواند در زمان پذيرشخطر عامل تعيين كننده محسوب شود.
5- شغل و حرفه
در كشورهايي كه شركتهاي بيمه، بيمههاي عمر گروهي صنعتي را در بازار عرضه ميكنند، شغل وحرفه بيمهگذاران يكي از مهمترين عوامل ارزيابي خطر محسوب ميشود، زيرا بسياري از مشاغل اثراتناخوشايند خود را به مرور بر زندگي بيمهگذاران نشان ميدهد، زيرا افرادي كه در معادن كار ميكنند و ياشرايط محيط كارشان مساعد و مناسب نيست در درازمدت با مرگ و مير بيشتري در مقايسه با سايرگروهها روبهرو ميشوند.
صور مختلف بيمههاي عمر در جهان
جوامع انساني نيازهاي مختلف اقتصادي دارند و با همين ديدگاه شركتهاي بيمه طرحهاي متفاوتيمتناسب با نياز اين جوامع ارائه دادهاند. آنچه ما در اينجا به آن اشاره ميكنيم تقسيمبندي مختلفبيمههاي عمر است، حال آنكه هريك از نمونههاي ذكر شده داراي زير گروههاي بسيار متفاوتي است.
بيمه هاي تمام عمر
بيمه عمرزماني
بيمه ها مختلط پس انداز
بيمه هاي مستمري
بيمه ها بازنشستگي
بيمه هاي عمر گروهي
بيمههاي تمام عمر
خطر فوت
در اين نوع پوشش بيمهاي، قرارداد براي تمام مدت عمر بيمهگذار بسته ميشود، و حق بيمه نيز بهطور سالانه پرداخت ميگردد. البته ميتوان ترتيب پرداخت حق بيمه را طوري تنظيم كرد كه براي تمامعمر نباشد، بلكه با رسيدن بيمهگذار به سن بازنشستگي خاتمه پيدا كند. سرمايه تعيين شده در صورتفوت بيمه شده به وراث قانوني او پرداخت ميشود.
بيمه عمر داراي انواع ديگري است از قبيل :
بيمه تمام عمر با پرداخت حق بيمه در تمام طول قرارداد
بيمه تمام عمر با پرداخت محدود حق بيمه
بيمه عمر مشترك
بيمه عمر زماني
بيمه عمر در صورت فوت و يا به اصطلاح ديگر بيمه عمر ساده زماني، نوعي از بيمه اشخاص استكه پوشش بيمهاي براي مدت معيني ارائه ميشود سرمايه بيمه در صورت فوت بيمه شده در اثناء مدتاعتبار قرارداد قابل پرداخت است و در صورتيكه بيمهشدهتا پايان قرارداد درقيد حياتباشد وجهيبابت تعهدات بيمهگر به بيمهگذار پرداخت نخواهد شد. اين گونه بيمهنامهها براي مدتهاي كمتر از يكسال و تا چندين سال صادر ميشود. انواع ديگر بيمههاي عمر زماني به شرح زير ميباشد:
بيمههاي عمر زماني قابل تبديل
بيمههاي عمر زماني با سرمايه نزولي (مانده بدهكار)
بيمههاي عمر زماني قابل تمديد
بيمههاي مختلط پسانداز
و به دليل همين خصوصيت، بيمههاي مختلط پسانداز از رايجترين نوع بيمههاي عمر محسوبميشود. اين نوع بيمهنامه در چند دهه اخير به علت ارائه پوششهاي مناسب در صورت فوت نابهنگامبيمهگذار براي بازماندگان او و نيز جنبه پساندازي و ذخيرهسازي آن براي زماني كه بيمهگذار در قيدحيات است، از استقبال همگاني برخوردار شده است. اين بيمهنامه داراي اشكال متفاوتي است كه بهچند نمونه از آن اشاره ميكنيم.
بيمههاي پسانداز سرمايهگذاري
بيمهنامه پسانداز با كاهش حق بيمه در سالهاي اول
بيمهنامه پسانداز با دو برابر سرمايه در صورت فوت
بيمهنامه پسانداز با دو برابر سرمايه در صورت حيات
بيمهنامه پسانداز با حق انتخاب
بيمههاي مستمري
در بيمهنامههاي مستمري، بيمهگر پرداخت مستمري را براي مدت معين و يا تمامي حيات بيمه شدهتعهد ميكند. اين نوع بيمهنامه در كشورهاي پيشرفته و مترقي با استقبال و درخواست عامه مردم مواجهشده است. به عبارت سادهتر بيمههاي مستمري به كار افرادي ميآيد كه در دوران حيات و فعاليت خودسرمايهاي را اندوختهاند و اينك ميخواهند حداكثر بهره را از آن بگيرند. معمولا افرادي كه نگران حالبازماندگان خود نيستند و نميخواهند ارثيهاي از خود برجاي گذارند و مايل نيستند در دوران پيري وازكارافتادگي با مشكلات مالي مواجه گردند روبه سوي بيمههاي مستمري ميآورند.
بيمههاي مستمري داراي انواع متفاوتي به شرح زير است :
مستمري با برگشت حق بيمه
مستمري متغير
مستمري مضاعف
مستمري مخفف
مستمري با فاصله
مستمري بلافاصله
در بيمهنامههاي مستمري، به خلاف بيمههاي عمر خطر زيستن طولاني بيمهگذار براساس جداولمرگ و مير تحت پوشش قرار ميگيرد.
بيمههاي بازنشستگي
بيمههاي بازنشستگي خصوصي در كليه كشورهاي پيشرفته و مترقي جهان ريشه در توسعه اقتصاديو اجتماعي ساختار قرن بيستم دارد و هدف آن ايجاد پوشش اقتصادي براي تعدادي از انسانهاي پير،مسن و از كارافتاده است. در اين روزگار مشكلات تأمين منابع مالي و اقتصادي سالخوردگان مسئلهايمهم و روبه دامنهيابي به شمار ميرود، اگرچه صرف وجود مشكل نميتواند توجيه كننده پديده گسترشروزافزون اين گونه طرحها باشد. باتوجه به اين كه امكانات كار و فعاليت براي افراد بازنشسته و مسنكاهش مييابد در حالي كه همزمان نيازهاي مادي و اقتصادي و درماني آنها افزايش پيدا ميكند،بيمههاي بازنشستگي راه حلي براي تهيه يك درآمد اضافي براي روزگاران پيري و ناتواني است.
بيمههاي عمر گروهي
آنچه ما امروز به نام بيمههاي گروهي ميشناسيم، يكي از پديدههاي جديد شمرده ميشود و بيش از60 تا 70 سال از پيدايش آن نميگذرد. بيمههاي گروهي طرحي است كه براساس آن تعداد زيادي ازمزاياي بيمهاي استفاده ميكنند. رشد و توسعه بيمههاي گروهي در جهان، همزمان با انقلاب صنعتي دراروپا آغاز شد و باتوجه به وامهاي رفاهي كارفرمايان و به منظور تأمين كاركنان خود و افراد تحت تكفلآنها از ارائه اين گونه پوششها توسط شركتهاي بيمه استقبال گرديد.
كليه طرحهاي عمر كه به طور خلاصه از آنها نام برديم قابليت ارائه گروهي را دارند. بيمههاي گروهيداراي نرخ پايينترند و در ضمن اصول و شيوه بيمهگري آنها هم سهلتر و سادهتر است. اين گونهقراردادها توسط كارفرمايان با بيمهگران منعقد ميشود و مدت آن معمولا يكساله است. نحوه تعيينسرمايه بيمهاي معمولا به صورت چند برابر حقوق ماهانه، يعني 30، 60 يا 120 برابر آن است.
خطراتي كه بيمهگر تعهدي در جبران خسارت آن ندارد:
بيمه عمر هم مانند ساير رشتههاي بيمه داراي استثنائاتي است كه شامل خطرات زير ميشود، مگراين كه بين بيمهگر و بيمهگذار توافق ديگري شده باشد.
خودكشي و يا سعي در خودكشي توسط بيمه شده در طول دو سال اول بيمهنامه. دربعضي ازكشورها شرايط بيمهنامه اين مدت را يك
سال و بعضي 3 سال ذكر كردهاند.
خطر جنگ، شورش، آشوب، بلوا.
فوت ناشي از مشاركت در مسابقات سرعت، پروازهاي اكتشافي و اكروباتي.
در اين گونه موارد، بيمهگر تعهدي در جبران خسارت ندارد و صرفاً به پرداخت ذخيره رياضي درمورد بيمهنامههايي كه داراي ذخيره رياضي است اكتفا ميكند.
|