بیمه درمان تکمیلی چیست؟
این پوشش بیمهای جهت جبران هزینههای درمان مازاد بر تعرفههای بیمه خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و بیمههای مشابه ارائه میشود و نگرانی بیمهشدگان را از پرداخت هزینههای هنگفت درمان برطرف میکند.
پوششهای این نوع بیمه عبارتند از جبران هزینههای اعمال جراحی، بیمارستانی و بستری شدن در بیمارستان، زایمان طبیعی، سزارین و برخی از هزینههای پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیولوژی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام. آر.ای، اکوکاردیوگرافی، سنگشکن کلیه و رفع عیوب انکساری چشم، لیزیک و لیزر درمانی.
بیمهگر اول و بیمهگر تکمیلی هر یک بخشی از هزینههای درمان را تحت پوشش قرار میدهند که گاهی نیز همپوشانی دارد. مثلاً بخشی از هزینههای بستری را بیمهگر اول و بخشی نیز تا سقف تعهدات، توسط بیمهگر تکمیلی پرداخت میشود. بدیهی است که بخشی نیز ممکن است بصورت فرانشیز توسط بیمهشده پرداخت شود.
بیمه درمان تکمیلی یک نوع مازاد است که جنبه اختیاری دارد و معمولاً به صورت گروهی بوده و کارکنان یک مؤسسه را تحت پوشش قرار میدهد. حقبیمه آن توسط بیمهگذار و شرکت مورد نظر( با کسر از حقوق پرسنل) پرداخت میشود.
آییننامه شماره 74 شورای عالی بیمه، در خصوص شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان مصوب 1391/05/24 است. بر اساس آییننامه شماره 74 موضوع این بیمهنامه پرداخت بخشی از هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینههای اضافی تحت پوشش است که توسط بیمهگر اول (مانند سازمانهای بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی) جبران نمیشود.
هزینههای درمانی قابل پرداخت شامل هزینههای بیمارستانی، درمانی و جراحی هنگام دوره بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود به همراه هزینههای مربوط به سایر پوششهای اضافی توافقشده در بیمهنامه، هزینههای آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی است.
گروه بیمهشدگان
الف) کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمهگذار و اعضای خانوادهشان که بیمهگذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی کرده است و حداقل 50درصد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.(تعداد نفرات باید حداقل 50 نفر باشد)
تبصره- بیمهگر میتواند کارکنان بازنشسته بیمهگذار را صرفاً در ابتدای قرارداد یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنها بیمه کند.
ب) ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروهها (از قبیل اصناف، اتحادیهها و انجمنها) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از دریافت پوشش بیمه موضوع این بیمهنامه تشکیل شده، پرداخت حقبیمه سالانه توسط بیمهگذار تضمین شده باشد و بیش از ۵۰ درصد اعضای گروه به طور همزمان بیمه شوند.
- اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمهشده اصلی است.
- منظور از افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی افرادی هستند که از طرف بیمه شده اصلی دارای بیمه گر اولیه (تأمین اجتماعی و خدمات درمانی و...) باشند.
- حداکثر سن بیمهشده برای گروههای کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال، بیمهگر میتواند با دریافت حقبیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولان سازمانها و صندوقهای بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنها با پرداخت حقبیمه اضافی امکانپذیر است.
هزینههای درمانی قابل پرداخت موضوع بیمه نامه عبارت است از:
الف) پوششهای اصلی (پایه) :
- 1. جبران هزینههای بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگشکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود وDay Care. تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحیهایی گفته میشود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبتهای بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
- 2. هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال (در بیمارستانها)
- 3. هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی مشروط به بستریشدن بیمهشده در مراکز درمانی یا نقلوانتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک درمانگر.
ب) پوششهای اضافی:
بیمهگر میتواند با دریافت حقبیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمهگذار تحت پوشش قرار دهد:
مدت بیمهنامه درمان تکمیلی
مدت بیمهنامه بیمه درمان تکمیلی یکسال تمام شمسی است. تاریخ شروع و پایان آن با توافق طرفین در بیمهنامه درج میشود.
موارد استثنا
هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمهگر خارج است:
- ۱. اعمال جراحی که بهمنظور زیبایی انجام میشود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
- ۲. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک مورد اعتماد بیمهگر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
- ۳. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک درمانگر
- ۴. ترک اعتیاد
- ۵. خودکشی و اعمال مجرمانه بیمهشده
- ۶. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
- ۷. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات دارای صلاحیت
- ۸. فعل و انفعالات هستهای
- ۹. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک درمانگر و تأیید پزشک مورد اعتماد بیمهگر
- ۱۰. هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک مورد اعتماد بیمهگر
- ۱۱. جنون
- ۱۲. جراحی لثه
- ۱۳. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک مورد اعتماد بیمهگر
- ۱۴. جراحی فک مگر آنکه بهعلت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
- ۱۵. هزینههای مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
- ۱۶. رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک مورد اعتماد بیمهگر درجه نزدیکبینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیکبینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
- ۱۷. کلیه هزینههای پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نشده است.