بیمه‌های درمان | بیمه دی | با شما برای جبران
1671
به وبسایت بیمه دی خوش آمدید
ﺳﻪشنبه, 24 فروردین,1400
Dayinsurance
مراجع درمانی طرف قرارداد
بیمارستان
داروخانه
مطب پزشک
مرکز تصویربرداری
فیزیوتراپی
تجهیزات پزشکی
درمانگاه
آزمایشگاه
مراکز دریافت اسناد خسارت درمان
تعداد مرکز یافت شد
جستجو
خروجی اکسل
تنها برای مدیران قابل نمایش است
فهرست دارویی تحت پوشش
تعداد دارو یافت شد
جستجو
 
  1. سهم بيمه‌شده يا بيمه‌گذار از خسارت قابل پرداخت است که ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه‌نامه، تعيين مي‌شود. به عنوان مثال اگر در یکی از طرح‌های بیمه تکمیلی ۱۰ درصد فرانشیز وجود داشته باشد، به این معنی است که ۹۰ درصد هزینه‌های پزشکی را شرکت بیمه پرداخت می‌کند و پرداخت ۱۰ درصد آن به عهده بیمه‌گذار است.

  2. دوره انتظار در حال حاضر مطابق آئین‌نامه 99 مصوب شواری عالی بیمه برای جبران‌ هزینه‌های خدمت زایمان 9 ماه می‌باشد.

    این مدت به این معناست که پس از گذشت 9 ماه از شروع قرارداد اسناد مربوط به زایمان قابل پرداخت می‌باشد.

  3. یکی از عوامل اصلی تعیین کننده قیمت بیمه تکمیلی، میزان پوشش‌ها و سقف تعهدات درمانی در این بیمه می‌باشد.

    یعنی وقتی بیمه تکمیلی را با حق بیمه بالایی خریداری می‌کنید، معمولا به این معنی است که بیمه تکمیلی شما پوشش‌ها و سقف تعهدات بالاتری داشته و شما می‌توانید استفاده بیشتر و بهتری از آن داشته باشید.

    به عنوان مثال در یک بیمه تکمیلی ارزان‌، پوشش هزینه‌های بستری تا سقف ۳ میلیون تومان ارائه می‌شود و در یک بیمه تکمیلی با قیمت بالاتر، سقف این پوشش ۳۰ میلیون تومان است.

  4. بله در صورتیکه سفارت ایران در کشور مربوطه هزینه‌های انجام شده را تایید نماید تا سقف تعهدات بیمه‌نامه خسارت بطور کامل پرداخت می‌شود و در صورت عدم تایید سفارت با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد در داخل کشور هزینه‌ها محاسبه و پرداخت می‌شود.

    ماده 13 شرایط عمومی بیمه تکمیلی : بیمه‌شدگانی که به‌ علت عدم‌ امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به‌ دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در صورت عدم‌ احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌ شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.

    تبصره : میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

  5. درصورتي‌که بيمه‌گر بخواهد بيمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌وسيله نامه سفارشي به بيمه‌گذار اطلاع دهد، در‌اين‌صورت بيمه‌نامه يک‌ماه پس از تاريخ اعلام موضوع به بيمه‌گذار، فسخ‌شده تلقي مي‌شود.

    بيمه‌گذار مي‌تواند با تسليم درخواست کتبي به بيمه‌گر، فسخ بيمه‌نامه را تقاضا کند.دراين‌صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا تاريخ مؤخري که در درخواست معين شده است، بيمه‌نامه فسخ‌شده تلقي مي‌شود.

  6. تعرفه‌های ارایه خدمات توسط مراکز تشخیصی- درمانی هر ساله توسط هیات محترم وزیران مصوب شده و در چهار بخش تعرفه مراکز خصوصی، عمومی غیر دولتی ، خیریه و دولتی ابلاغ می‌گردد.

  7. بله، باتوجه به وسعت و گستردگی تعداد مراکز درمانی، متاسفانه این رخداد دور از ذهن نیست و دربرخی خدمات مانند ویزیت تخصصی و نظایر آن این موضوع شایع‌تراست.

  8. طبق آئین‌نامه 99 مصوب شورای عالی بیمه، بیمه‌شده موظف است حداکثر ظرف 5 روز اسناد مثبته خود را به شرکت بیمه‌گر تسلیم نماید.

    این مهلت زمانی در بیمه‌نامه‌های مختلف حسب شرایط قابل تغییر است و به صورت حداکثر 2 ماه می‌باشد.

  9. در ادبیات بیمه درمان نحوه دریافت خدمت و ارجاع صورت‌حساب‌های درمانی به شرکت بیمه‌گر به دو طریق استفاده از مرک زدمانی طرف قرارداد و یا مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد انجام می‌گردد.

    در صورت استفاده از خدمات مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌شده فقط فرانشیز مندرج در بیمه‌نامه و موارد خارج از تعهد را پرداخت می‌نماید و الباقی هزینه توسط شرکت‌های بیمه به مرکز طرف قرارداد پرداخت می‌گردد.

    در صورت مراجعه و دریافت خدمت از مرکز غیر طرف قرارداد بیمه‌شده، هزینه را به مرکز پرداخت نموده وسپس در مهلت زمانی تعیین‌شده ( طبق بیمه‌نامه) مدارک خود را به شرکت بیمه تحویل و پرداخت‌ها به ایشان انجام خواهد شد.

  10. بیمه شدگان محترم میتوانند ‌برای اطلاع از مدارک درمانی مورد نیاز برای دریافت هزینه های مستقیم به سایتبیمه دی بخش بیمه های درمان – فرم ها و مستندات –مدارک مورد نیاز درمانی –هزینه های مستقیم

  11. با توجه به وجود لیست مراکز دریافت خسارت درمان در سایت بیمه دی بیه شدگان محترم میتوانند با مراجعه به سایت بیمه دی بخش شبکه ارائه خدمت –مراکز دریافت خسارت درمان و فیلتر کردن استان و شهر محل سکونت آدرس دقیق محل جمه آوری اسناد خسارت درمان را مشاهده نمایند.

  12. تست سرولوژی (از طریق خون) قابل پرداخت نمیباشد . برای بیمه شدگانی که بند هزینه های پاراکلینیکی در قراردادشان ذکر شده باشد تست پی سی ار

  13. بیمه گر پایه که عموما بیمه پایه نام برده می شود، خدمات اجتماعی و عمومی در حوزه درمان را ارائه می کند.

    پرداخت هزینه مازاد درمان، در واقع مبلغی است که بیمه شده در صورت بهره‌مندی از بیمه گر پایه می بایست، مازاد بر سهم بیمه پایه را شخصا پرداخت نماید، لیکن بیمه تکمیلی جبران کننده آن هزینه مازاد پرداختی خواهد بود

  14. هزینه انتقال بیمار از منزل به بیمارستان در صورتیکه منجر به بستری گردد قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.

  15. خیر . طبق ایین نامه 99 بیمه مرکزی هزینه بیماری های مادرزادی قابل پرداخت نمیباشد.

  16. برای بعضی از اعمال جراحی و خدمات درمانی احتیاج به دریافت تاییدیه از پزشک معتمد است بطور مثال اعمال زیر حتما باید به تایید پزشک معتمد برسد: 1-عمل اسلیو معده 2- لامینکتومی3-اتاق ایزوله4- عمل تغییر جنسیت5- جراحی سرپایی زخم دیابت6- لیزیک چشم 7- همراه داخل بیمارستان10- بلفارو پلاسی یا افتادگی چشم 11- کلیه اعمال جراحی ترمیمی 12- جراحی بینی یا سپتو پلاسمی 13- فتق شکمی14- فتق نافی15- انحراف چشم یا استرابیسم

    همچنین بیمه‌شدگان محترم می‌توانند بریا اطمینان از اینکه اعمال جراحی ‌شان احتیاج به دریافت تاییدیه دارد یا خیر با شماره 1671 تماس حاصل نمایید.

  17. با توجه به آئین‌نامه 99 مصوب شورای عالی بیمه قابل پرداخت نیست.

  18. بیمه شدگان محترم میتوانند ظرف مدت یک هفته پس از دریافت تاییدیه به مراکز درمانی مراجعه نمایند .

  19. برای دریافت پیش پرداخت هزینه های بیمارستانی باید مدارک زیر تحویل بیمه دی گردد:1- دستور بستری از پزشک معالج / معرفی نامه از بیمارستان و برآورد هزینه / دفترچه بیمه / مدارک و شواهد مربوط به بیماری و عمل جراحی( آزمایش، عکس) mri، سی تی اسکن و...)2-پس از اخذ تائیدیه های پزشک معتمد و کارشناسان بیمه دی تحویل سفته به میزان تایید شده و قابل پرداخت و کارت ملی جدید یا شناسنامه (بیمار یا اقوام درجه یک ایشان ) به بیمه دی

    برای دریافت پیش پرداخت هزینه های مربوط به تجهیزات پزشکی باید مدارک زیر تحویل بیمه دی گردد :1- دستور بستری و خرید تجهیزات از پزشک معالج / پیش فاکتور از شرکت تجهیزات پزشکی مربوطه / دفترچه بیمه / مدارک و شواهد مربوط به بیماری و عمل جراحی(آزمایش، عکس، MRI، سی تی اسکن و ...)2- پس از اخذ تائیدیه های پزشک معتمد و کارشناسان بیمه دی تحویل سفته به میزان تایید شده و قابل پرداخت و کارت ملی جدید یا شناسنامه (بیمار یا اقوام درجه یک ایشان ) به بیمه دی

  20. برای دریافت هزینه های اروتز و پروتز ارائه مدارک زیر الزامی است : 1- اصل دستور پزشک معالج مرتبط، معرفی نامه بنیاد با ذکر تاریخ آخرین زمان دریافت ارتز و پروتز همراه پیوست فرم سجایا،اصل فاکتور رسمی مرکز ارائه خدمت،رضایت نامه بیمه شده مبنی بر صحت کیفیت خدمت دریافتی2- جبران هزینه خسارات گران قیمت و خاص با تایید کمیته فنی(کارشناس تجهیزات پزشکی،پزشک ناظر بنیاد و پزشک معتمد بیمه گر) امکان پذیر است.

  21. اگر مجموع دور بینی و نزدیک بینی و نصف آستیکمات هر چشم به شماره 3 برسد قابل پرداخت می باشد و یا آستیکمات به تنهایی بالای 3 باشد. این هزینه احتیاج به تایید پزشک معتمد دارد.

  22. بیمه شدگان محترم برای ثبت درخواست اعتراضشان به مبالغ هزینه های محاسبه شده میتوانند در اپلیکیشن بیمه دی درخواستشان را ثبت کنند یا با شماره گیری شماره 1671 داخلی 0 درخواستشان را از طریق مرکز ارتباط بیمه دی ثبت نمایند .

  23. بیمه شدگان محترم برای اطلاع از مراجع درمانی طرف قرارداد بیمه دی میتوانند از طریق سایت بیمه دی – شبکه ارائه خدمت – مراکز درمانی طرف قرارداد – و فیلتر کردن استان و شهر محل سکونت لیست مراکز را مشاهده نمایند.

  24. بیمه شدگان محترم برای ثبت نارضایتی شان از خدمات مراکز درمانی طرف قرارداد میتوانند در اپلیکیشن بیمه دی درخواستشان را ثبت کنند یا با شماره گیری شماره 1671 داخلی 0 درخواستشان را از طریق مرکز ارتباط بیمه دی ثبت نمایند.

  25. برای ثبت نام افراد جدید تحت پوشش بیمه شدگان میبایست به بیمه گذار شان مراجعه نمایند و بیمه گذار درخواست را برای شرکت بیمه ارسال نمایند.

  26.  

  27. نقص مدارک و فقدان کفایت اسناد مثبته، عدم رعایت تعرفه‌های مصوب سالیانه توسط مراکز درمانی، درخواست خدمات اضافی و یا انجام نشده توسط مرکز درمانی و انحراف در صورت‌حساب درخواستی و نظایر آن از مهمترین علل اعمال کسورات بر صورت‌حساب ارایه شده بیمه‌شدگان می‌باشد.

  28. بیمه شدگان محترم برای ثبت نارضایتی شان از خدمات مراکز درمانی طرف قرارداد میتوانند دبا شماره گیری شماره 1671 داخلی 0 درخواستشان را از طریق مرکز ارتباط بیمه دی ثبت نمایند.

  29. بیمه‌شدگان می‌توانند از طریق سایت رسا (www.rasatpa.ir) و پنل بیمه‌شده از وضعیت هزینه‌های درمانی خود مطلع شوند همچنین می‌توانند با نصب اپلیکیشن بیمه دی از این موضوع مطلع گردند.

  30. بیمه شدگان محترم برای پیگیری وضعیت هزینه های درمانی میتوانند و ثبت هرگونه نارضایتی از روند ارزیابی و پرداخت هزینه های درمانی در اپلیکیشن بیمه دی درخواستشان را ثبت کنند یا با شماره گیری شماره 1671 داخلی 0 درخواستشان را از طریق مرکز ارتباط بیمه دی ثبت نمایند.

  31. در این خصوص اگر اسناد مثبته توسط بیمه‌شده ارائه گردد. این مورد را می‌توان از سوی سازمان نظام پزشکی پیگیری کرد.